معاینه چشم دیابتی هر چند وقت یک بار و چگونه انجام می‌شود؟

دوستان عزیز، من خواهش کردم استاد محترم، دوست عزیزم، دوست ۴۰ ساله‌ام جناب دکتر مهرداد مهرآزما، از برترین چشم‌پزشک‌های ایران و خاورمیانه، آقای دکتر فوق‌تخصص شبکیه هستن و بیش از ۲۰-۳۰ ساله که تو فیلد دیابت کار می‌کنن.

مهرداد جان، امروز می‌خوایم با مردم خیلی با زبان ساده صحبت کنیم در مورد عوارض چشمی دیابت که ما در اصطلاح علمی می‌گیم رتینوپاتی (Retinopathy). می‌خواستم به صورت مقدمه اولش یه صحبتی بفرمایید، بعد به صورت سؤال و جواب با هم بریم جلو.

بله، ببینید، دیابت با یه تریادی (triad) مشخص می‌شه که شامل نوروپاتی یا درگیری اعصاب، نفروپاتی یا درگیری کلیه، و رتینوپاتی یا درگیری شبکیه است. از بین این عوارضِ عدیده‌ای که دیابت داره، از همه مهم‌تر و استرس‌فول‌تر و نگران‌کننده‌تر برای بیمار، مسئله رتینوپاتی‌شه. به خاطر اینکه رتینوپاتی شایع‌ترین علت کم‌بینایی و نابینایی در ورکینگ ایجه، یعنی در سنیه که بیمار باید اکتیو باشه، زندگی خوبی داشته باشه، در سن ۲۰ تا ۶۵ سال. ما در هر زمانی اگر بیماران دیابتی رو اسکرین کنیم از نظر چشمی، بالاتر از 10 درصدشون درجاتی از رتینوپاتی نگران‌کننده دارن. این درصد بالا، 10 درصد مریض‌های دیابتی، رقم بسیار بالاییه و این نشون‌دهنده اهمیت مسئله رتینوپاتیه.

اهمیت مسئله اینجاست که ما رتینوپاتی رو باید در زمانی تشخیص بدیم برای بیمار که هنوز براش کاهش دید ایجاد نکرده باشه. اگر کاهش دید رو عوارض دیابت و رتینوپاتی ایجاد کنه، دیگه اون موقع برگردوندنش کار بسیار مشکلی خواهد بود.

من وسط حرفات می‌پرم. یعنی اینکه بیمار دیابتی واینسه که چشمش خونریزی کنه، چشمشو از دست بده، تازه مراجعه کنه. درسته؟ منظورتون همین بود؟

دقیقاً. دقیقاً. یعنی من بارها با این جمله مواجه می‌شم که بیمار دیابتی به من می‌گه: «آقای دکتر، من که هنوز دیدم کم نشده که مراجعه کنم.» شما نباید منتظر باشین که دیدتون کم شه.

ببینید، American Diabetic Association و National Eye Institute، دو تا مرجع بزرگ دیابت در دنیا، اینا توصیه می‌کنن که بیمار دیابتی حتی اگر هیچ مشکلی نداشته باشه، سالی یک بار دایلیتد پیوپیل اگزم (dilated pupil exam) بشه. یعنی چی؟ یعنی که معاینه شبکیه بشه با ریختن قطره‌های میدریاتی (Mydriatic) که مردمک رو باز می‌کنن.

گاهی موقع من در محضر شما هستم یا در مطب هستم، می‌بینم بیمارایی مراجعه می‌کنن و وقتی ما قطره می‌ریزیم، شکایت می‌کنن: «آقای دکتر، این چی بود ریختی؟ من چرا دیدم تار شده؟» خب این قطره‌ها مثلاً یه روزی ۲۴ ساعتی امکان داره دید بیمار رو تار کنه. ولی منی که این همه سال دیابت کار می‌کنم، هیچ‌وقت بیمار رو بدون قطره گشادکننده مردمک معاینه نمی‌کنم. یعنی نشون می‌ده که مثلاً این فرد بعد از ۲۰ سال دیابت، یه بار هم این قطره رو نریخته و یه معاینه دقیق شبکیه نشده که جای بسی تأسف داره.

آره، بعضی موقع‌ها مریضا میان می‌گن ما بینایی‌سنجی رفتیم، نمره عینک گرفتیم. فکر می‌کنن نمره عینک و بینایی‌سنجی برای معاینه چشم کافیه. در معاینه چشم، چه نکاتی رو باید پزشک توجه کنه بهش که مردم بلد باشن؟

ببینین، اولاً معاینه چشم بیمار دیابتی، خب دیدش رو بدون قطره می‌گیریم. ریفرکشن و شماره عینکش بدون قطره است.
بعد از این مرحله ابتدایی، حتماً استفاده می‌کنیم از قطره‌های میدریاطی که الان امروزه خوشبختانه قطره‌هایی در دسترس هست که خیلی زود اثرش برمی‌گرده. گاهی موقع در عرض ۶ تا ۸ ساعت، نهایت ۲۴ ساعت.

یعنی قطره‌هایی که چشم رو گشاد می‌کنه که کامل چشم دیده بشه.

بله. و دید نزدیک بیمار رو، نزدیک بیمار رو برای چند ساعتی تار می‌کنه. این قدم اول در معاینه بیمار دیابتی، حالا بیماران شبکیه کلی و خصوصاً بیمار... چون بیمار دیابتی، مردمکش هم بد باز می‌شه. به خاطر اینکه اعصاب مردمک به خاطر نوروپاتی تحت تأثیر قرار می‌گیرن و خیلی دیر ری‌اکشن نشون می‌دن، واکنش نشون می‌دن به قطره. گاهی موقع لازمه چند بار از این قطره‌های میدریاتیک استفاده کنیم تا سایز پیوپیل به یه حدی برسه که ما بتونیم بیمار رو معاینه کنیم. قدم اول ریختن قطره‌ها.

یه مسئله دیگه که یادم رفت: قبل از اینکه قطره میدریاتیک بریزیم، باید فشار چشم بیمار هم چک کنیم. از عوارض نگران‌کننده دیابت، گلاکوما یا آب سیاهه که با بالا رفتن فشار چشم همراهه. هم نوع زاویه بسته گلوکوم، هم نوع زاویه باز گلوکوم، هر دوشون در دیابت شیوع بیشتری دارن.

بعد از اینکه فشار چشم بیمار چک شد، اون موقع می‌ریم سراغ قطره میدریاتیک و معاینه شبکیه که مهم‌ترین قسمت معاینه بیمار دیابتیه.

خیلی ممنون. این خیلی مهمه که مردم بدونن که باید چشمشون رو چک کنن. واینسن که خونریزی کنه، واینسن به جاهایی برسه که نتونیم.

اما در مورد خود مسئله رتینوپاتی یا درگیری شبکیه در بیمار دیابتی، ببینید رتینوپاتی رو دو، در حقیقت دو نوع داره، دو، دو قسم داره.

یکی نوع non-proliferative هست یا نوع ابتدایی هستش و یکی نوع proliferative یا نوعی که عروق جدید تشکیل می‌شه و نوع پیشرفته.

در نوع non-proliferative معمولاً ما بیمار رو فقط follow می‌کنیم، توصیه می‌کنیم که حالا قندشو خوب کنترل کنه.

اینکه بیمار دیابتی هر چند ماه یکبار باید معاینه بشه بستگی داره که تو چه stage رتینوپاتی باشه. مثلاً اگر در NPDR باشه شاید شش ماه تا نه ماه یکبار هم کافی باشه.

ولی اگه بره نوع پیشرفته و proliferative و نوعی که عروق جدید تشکیل می‌شه شاید دو سه ماه یه بار باید ببینیم.

یه پروسه دیگه هم اینجا داریم جدا از این NPDR و PDR و اون DME هستش یا diabetic macular edema که هر stageای از دیابت امکان داره این دیده بشه. یعنی امکان داره بیمار در مراحل اولیه با یک mild NPDR، یعنی مرحله اول اول نوع غیر خطرناک هم بیمار دچار DME بشه.

DME یعنی چی؟ یعنی اون ناحیه حساس شبکیه ورم می‌کنه.

بله ماکولا یا مرکز دید ورم می‌کنه که...
چه علامتی داره؟
دید بیمار شدیداً کم می‌شه. آها. دید بیمار شدید... برای همین هستش که چون تو هر مرحله‌ای دیده می‌شه، ما توصیه‌مون برای معاینه بیمار دیابتی به این صورت هستش که اگر دیابتی هیچ مشکلی نداشته باشه، سالی یک بار اون رو می‌بینیم و اگر که تو مرحله NPDR باشه شش ماه تا نه ماه، اگر مرحله PDR باشه دو ماه تا سه ماه، اگر diabetic macular edema باشه یک ماه تا دو ماه یکبار باید ببینیم بیمار رو.

اما در مورد اینکه type one و type two رو ما چه موقع معاینه کنیم اینم مسئله بسیار مهمیه.

type two هر موقع که ما تشخیص دیابت رو دادیم براش بایستی که معاینه چشم پزشکی انجام بشه. یعنی از همون اول که دیابت نوع دو گرفتین باید بررسی‌های چشم پزشکی‌تون شروع بشه.

به محض تشخیص type two باید انجام بشه. چرا؟ چون امکان داره diabetic macular edema داشته باشه و اگه ما درمان نکنیم دید بیمار به طور وحشتناکی افت می‌کنه و برگردوندنش کار مشکلیه.

ولی در مورد بیمار در حقیقت type one خب اکثر رفرنس‌ها میگن که سه تا پنج سال بعد از شروع بیماری، حالا ما سه سالو با توجه به شرایط کشور خودمون ترجیح میدیم. سه سال بعد از شروع اولین معاینه‌شون حتماً انجام بشه. type one تایپ خطرناکیه در صورتی که ما تشخیص عوارض رتینوپاتی رو ندیم. من به عنوان جراح ترجیح میدم ده تا type two عمل کنم تا یه type one. بسیار مشکل‌تره و عوارضش جدی‌تره در شبکیه.

خیلی عالی بود. من خودم خیلی چیزا یاد گرفتم. بنابراین یاد گرفتیم که هرچه زودتر باید جلوگیری کنیم تا به مراحل درمانی برسه. ولی جالبه که درمانم می‌تونه کمک کنه به بیمار دیابتی. صد در صد.

هیچ‌وقت ناامید نشن- هیچ‌وقت ناامید نیستیم. و مراجعه کنن، سعی کنن پیشگیری کنن. ولی خب اگر خدای نکرده دچار عوارض هم شدن، در بالاتر از نود درصد موارد ما می‌تونیم بهشون کمک کنیم که ایشالا دیدشون تا حدی برگرده. عالی بود، عالی. مرسی آقای دکتر. متشکرم.